EFAS: santésuisse demande une mise en œuvre allégée 
Le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS) doit permettre d’éliminer les incitations négatives existantes et de promouvoir la qualité. Après des délibérations laborieuses, le Conseil des États a finalement pris des décisions, lors de la session d’hiver 2022, qui divergent considérablement de celles du Conseil national et qui ne permettront guère d’atteindre les objectifs de l’EFAS. La Chambre des cantons a notamment décidé d’inclure les soins de longue durée dans le projet et de prévoir un contrôle exhaustif des factures par les cantons – deux points que santésuisse rejette fermement. L’association entend s’atteler avec détermination à la question du financement des soins et a créé, pour ce faire, un nouveau groupe de travail Soins de longue durée, dont la mission est d’évaluer des financements alternatifs. Le modèle que 
santésuisse proposera sera d’inspiration libérale et misera sur la responsabilité individuelle. Il s’agit à la fois d’élaborer des solutions pour freiner la charge croissante due aux soins de longue durée et d’éviter les doublons dans le contrôle des factures.

De dangereuses exigences de baisse des réserves 
Les réserves des assureurs-maladie sont un facteur important pour garantir une évolution stable des primes à long terme. Elles permettent aux assureurs d’éviter une hausse excessive des primes en temps de crise, comme cela a été le cas durant la récente pandémie. Les assureurs ont été les garants de la stabilité de notre système de santé durant cette période exigeante. Malgré cela, des initiatives exigeant une réduction des réserves sont régulièrement déposées au Parlement, les dernières étant trois initiatives cantonales du canton de Vaud. Ces interventions demandent une réduction automatique des réserves des assureurs-maladie lorsque celles-ci dépassent trop le niveau minimum requis. Ces interventions font complètement fausse route, car au vu de la baisse des réserves en 2022, le risque est plutôt de passer en dessous du taux de solvabilité exigé par la loi.

La loi sur les intermédiaires va trop loin
Lors de la session d’hiver, le Conseil national et le Conseil des États ont adopté la loi fédérale sur la réglementation de l’activité d’intermédiaire d’assurance. La version du Conseil des États (voire du Conseil fédéral) l’a emporté, à savoir que les directives relatives aux commissions des intermédiaires et à la formation doivent s’appliquer tant aux intermédiaires internes qu’externes. Une solution de compromis proposée par le Conseil national a échoué de justesse au Conseil des États. Les assureurs-maladie se sont battus pour la version du Conseil national et, à la fin, pour la solution de compromis qui demandait que les directives ne s’appliquent pas aux collaborateurs internes ou seulement à certaines conditions.

Le volet 1b de maîtrise des coûts a peu d’effets
Les Chambres fédérales ont achevé leurs débats sur le volet 1b de mesures visant à maîtriser les coûts durant la session d’automne. Malheureusement, plus tôt dans l’année déjà, le Parlement avait rejeté des mesures efficaces pour corriger les prix excessifs et la faible part des génériques. Et ce, alors que le potentiel d’économies dans ce domaine serait justement le plus important, de l’ordre de plusieurs centaines de millions de francs. Les mesures de pilotage des coûts dans les conventions tarifaires et le droit de recours pour les associations d’assureurs ont néanmoins passé la rampe. De plus, les deux Chambres ont soutenu une initiative en faveur de la numérisation du système de santé.

La population demande des baisses de coûts
La plupart des assurés seraient prêts à accepter d’importantes mesures de baisse des coûts et, partant, des restrictions au niveau des médicaments et des fournisseurs de prestations en échange de primes plus basses. C’est ce qu’il est ressorti d’une enquête en ligne réalisée début octobre 2022 par l’institut de recherche Sotomo pour santésuisse. La remise obligatoire de génériques est la principale mesure de maîtrise des coûts soutenue par une majorité des sondés. La mesure consistant à faire en sorte que les médecins présentant à de multiples reprises des coûts élevés inexpliqués ne soient plus financés par la collectivité via les primes est aussi largement plébiscitée. Une majorité de sondés (70 pour cent) approuve aussi la limitation de l’admission de nouveaux fournisseurs de prestations en cas d’offre déjà excédentaire.
 

Finalisation des forfaits ambulatoires
Fin décembre 2022, solutions tarifaires suisses SA a finalisé le système des forfaits ambulatoires et l’a remis au Conseil fédéral à l’attention de l’OFSP. H+ et santésuisse ont ainsi jeté les bases afin que la volonté du législateur, qui consiste à donner la priorité aux forfaits par rapport au tarif à la prestation, puisse être mise en œuvre. Le 3 juin 2022, le Conseil fédéral a demandé aux partenaires tarifaires de soumettre pour approbation, d’ici fin 2023, une structure tarifaire composée de forfaits ambulatoires et du tarif à la prestation Tardoc. Pour remplir ce mandat, les partenaires tarifaires réuniront en 2023 les deux systèmes tarifaires en un système tarifaire cohérent dans le cadre de la nouvelle Organisation tarifs médicaux ambulatoires SA (OTMA SA). 

Les prix des médicaments restent trop élevés
En 2022, la croissance des coûts des médicaments a été largement supérieure à la moyenne. Sur l’ensemble des canaux de distribution (pharmacie, médecin de famille, hôpital ambulatoire), l’augmentation a été d’environ six pour cent. Actuellement, la collectivité débourse environ neuf milliards de francs pour les médicaments via les primes d’assurance-maladie. Ce montant comprend également les coûts de distribution, qui  pourraient être massivement réduits selon les organisations de protection des consommateurs, le Surveillant des prix et santésuisse. 
La comparaison avec les prix des médicaments à l’étranger, réalisée pour la treizième fois par santésuisse en collaboration avec Interpharma, confirme que les prix sont encore trop élevés par rapport à l’étranger. Les prix des médicaments protégés par un brevet sont en moyenne 8,8 pour cent plus bas dans les pays européens considérés, les préparations originales dont le brevet a expiré coûtent 15,4 pour cent de moins à l’étranger. Les écarts de prix les plus importants concernent les génériques puisque les prix en Suisse sont presque deux fois plus élevés qu’à l’étranger. 
L’évolution dans le domaine des laboratoires démontre que la maîtrise des coûts est possible. En 2022, les tarifs ont enfin été réduits de dix pour cent. Cette mesure a eu un impact direct sur l’évolution des coûts dans ce domaine: les coûts ont diminué de 3,4 pour cent par personne assurée en 2022.

Les modèles de gatekeeper pourraient devenir le nouveau modèle standard
Les modèles d’assurance alternatifs, et partant aussi les modèles dits «gatekeeper», pourraient devenir le nouveau modèle standard de l’assurance obligatoire des soins, comme le conclue une expertise réalisée par l’Université de Zurich sur mandat de santésuisse. Un changement de système n’aurait guère d’impact sur les assurés car trois quarts des payeurs de primes font déjà confiance à un modèle impliquant un choix limité de fournisseurs de prestations dans l’assurance obligatoire des soins. En revanche, le corps médical serait davantage touché car les assureurs-maladie ne seraient pas tenus de reconnaître comme «gatekeeper» tous les médecins de premier recours. Cela permettrait d’éviter les doublons, d’améliorer le pilotage  et d’intégrer plus d’éléments d’économie de marché.  Les médecins n’ayant pas conclu d’accord avec les assureurs ne pourraient facturer à l’assurance de base que les prestations des patients ayant opté pour le libre choix des fournisseurs de prestations.

Grand potentiel d’économies sans perte de qualité
Soucieuse de défendre les intérêts des payerurs de primes, 
santésuisse se bat sans relâche depuis des années contre la forte hausse des coûts. Pour freiner cette évolution, santésuisse a présenté des mesures de réduction des coûts dont le potentiel d’économies est estimé à 1,5 milliard de francs. Outre des mesures à court terme, comme des baisses des prix des médicaments et des analyses de laboratoire, les rémunérations des prestations dans l’assurance de base doivent davantage tenir compte des indications et de la qualité. santésuisse demande aussi que l’évaluation des avantages des traitements médicaux au moyen de l’évaluation des technologies de la santé (ETS) ) soit réalisée plus systématiquement et plus rapidement, et que les potentiels d’économies soient exploités. Les tarifs officiels comme ceux des prix des médicaments doivent être examinés régulièrement sur la base des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (EAE).