EFAS: santésuisse kämpft für schlanke Umsetzung
Mit der einheitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS) sollen die bestehenden Fehlanreize im System ausgemerzt und Effizienz und Qualität gefördert werden. Nach langwierigen Beratungen hat der Ständerat in der Wintersession 2022 Beschlüsse gefasst, die erheblich von jenen des Nationalrates abweichen. Damit sind die Ziele von EFAS kaum zu erreichen. So hat der Ständerat entschieden, die Langzeitpflege in EFAS einzubeziehen und eine umfassende Rechnungskontrolle durch die Kantone vorzusehen – beides Punkte, die santésuisse dezidiert ablehnt.
santésuisse will das Thema Pflegefinanzierung vertieft bearbeiten. Zu diesem Zweck wurde eine neue Arbeitsgruppe Langzeitpflege initiiert, die den Auftrag hat, alternative Finanzierungsmodelle zu prüfen. Der Modell-Vorschlag von santésuisse soll auf einer liberalen, selbstverantwortlichen Basis beruhen. Ziel ist es, Möglichkeiten aufzuzeigen, mit denen die zunehmende Belastung durch die Langzeitpflege gebremst werden kann. Zudem ist zentral, dass keine Doppelspurigkeiten bei der Rechnungskontrolle entstehen.

Gefährliche Forderungen nach tieferen Reserven
Die Reserven der Krankenversicherer sind ein wichtiger Faktor für eine langfristig stabile Prämienentwicklung. Sie ermöglichen es den Versicherern, einen Prämienschock in Krisenzeiten zu verhindern, so zuletzt während der Corona-Pandemie. Die Versicherer haben sich in dieser für unser Gesundheitswesen herausfordernden Zeit als Garant für Stabilität erwiesen. Trotzdem gelangen regelmässig Vorstösse ins Parlament, zuletzt drei Standesinitiativen aus dem Kanton Waadt, die eine Senkung der Reserven erfordern. Die Vorstösse verlangen einen automatischen Abbau der finanziellen Reserven der Krankenversicherer, wenn diese die geforderte Mindesthöhe zu stark überschreiten. Diese Vorstösse stehen völlig quer in der Landschaft, denn angesichts des Rückgangs bei den Reserven im Jahr 2022 droht eher eine Unterschreitung der gesetzlich verlangten Solvenzquote.

Vermittlergesetz geht zu weit
In der Wintersession haben National- und Ständerat das Bundesgesetz über die Regulierung der Versicherungsvermittlertätigkeit verabschiedet. Dabei hat die Version des Ständerats (bzw. des Bundesrats) obsiegt, wonach die Vorgaben zu den Vermittlerprovisionen und zur Ausbildung sowohl für die internen wie auch für die externen Vermittler gelten sollen. Eine vom Nationalrat eingebrachte Kompromisslösung scheiterte ganz knapp im Ständerat. Die Krankenversicherer haben für die Version des Nationalrats und am Schluss für die Kompromisslösung gekämpft, wonach die Vorgaben nicht für die internen Mitarbeitenden bzw. nur unter gewissen Voraussetzungen gelten sollen.

Kostendämpfungspaket mit wenig Wirkung
Die eidgenössischen Räte haben in der Herbstsession das Kostendämpfungspaket 1b zu Ende beraten. Leider lehnte das Parlament bereits früher im Jahr griffige Massnahmen ab, um die überhöhten Preise und den tiefen Anteil von Generika zu korrigieren. Dies obwohl genau hier das Einsparpotenzial mit mehreren hundert Millionen Franken weitaus am grössten wäre. Angenommen wurden immerhin die Massnahmen zur Kostensteuerung in den Tarifverträgen und das Beschwerderecht für die Versichererverbände. Weiter unterstützen beide Räte einen Vorstoss zur Digitalisierung im Gesundheitswesen.

Bevölkerung will tiefere Kosten
Die meisten Versicherten wären bereit, umfangreiche Kostendämpfungsmassnahmen und damit Einschränkungen bei Medikamenten und Leistungserbringern in Kauf zu nehmen – wenn sie dafür weniger bezahlen müssten. Zu diesem Ergebnis kam eine Online-Befragung, die das Forschungsinstitut Sotomo Anfang Oktober 2022 im Auftrag von santésuisse durchgeführt hat. Als wichtige Massnahme zur Kostendämpfung unterstützt eine sehr starke Mehrheit die verpflichtende Abgabe von Generika. Grosse Zustimmung findet auch die Massnahme, dass Ärztinnen und Ärzte, die bei ihren Behandlungen wiederholt unerklärbar hohe Kosten verursachen, nicht mehr von der Allgemeinheit via Prämien finanziert werden sollen. Eine Mehrheit von 70 Prozent befürwortet auch die Beschränkung der Zulassung neuer Leistungserbringer, sofern bereits ein Überangebot besteht.

Ambulante Pauschalen fertiggestellt
Ende Dezember 2022 finalisierte die solutions tarifaires suisses AG das ambulante Pauschalensystem und reichte dieses zur Vorprüfung dem Bundesrat zuhanden des BAG ein. H+ und santésuisse haben damit die Grundlage geschaffen für die Umsetzung des gesetzgeberischen Willens, Pauschalen gegenüber dem Einzelleistungstarif den Vorrang zu geben. Am 3. Juni 2022 hatte der Bundesrat die Tarifpartner aufgefordert, bis Ende 2023 ein Tarifwerk bestehend aus ambulanten Pauschalen und dem Einzelleistungstarif Tardoc zur Genehmigung einzureichen. Um diesen Auftrag zu erfüllen, werden die Tarifpartner 2023 die beiden Tarifwerke im Rahmen der neu gegründeten Organisation ambulante Arzttarife AG (OAAT AG) zu einem kohärenten Tarifsystem zusammenfügen.

Weiterhin zu hohe Medikamentenpreise
2022 fiel das Kostenwachstum im Bereich der Medikamente stark überdurchschnittlich aus. Über alle Absatzkanäle gesehen (Apotheke, Hausarzt, Spital ambulant) betrug der Anstieg rund sechs Prozent. Mittlerweile zahlt die Allgemeinheit via Krankenkassenprämien rund neun Milliarden Franken für Medikamente. Darin enthalten sind auch die Kosten für den Vertrieb, die nach Einschätzung der Konsumentenschutzorganisationen, des Preisüberwachers und von santésuisse selber massiv gekürzt werden könnten.
Dass die Preise gegenüber dem Ausland immer noch zu hoch sind, bestätigte der von santésuisse gemeinsam mit Interpharma zum dreizehnten Mal durchgeführte Medikamenten-Auslandpreisvergleich. Das Preisniveau der patentgeschützten Medikamente lag im europäischen Ausland im Durchschnitt 8,8 Prozent tiefer als in der Schweiz, patentabgelaufene Originalpräparate kosteten im Ausland 15,4 Prozent weniger. Am grössten waren die Preisdifferenzen bei den Generika. In der Schweiz liegen die Preise fast doppelt so hoch wie im Ausland.
Dass Kostendämpfung möglich ist, zeigt die Entwicklung im Laborbereich. 2022 wurden die Tarife endlich um zehn Prozent gekürzt. Diese Massnahme wirkte sich unmittelbar auf die Kostenentwicklung aus: Pro versicherte Person gingen 2022 die Kosten in diesem Bereich um 3,4 Prozent zurück.

Gatekeeper-Modelle könnten zum neuen Standard werden
Alternative Versicherungsmodelle, und somit auch Gatekeeper-Modelle, liessen sich ohne weiteres zum neuen Standard in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erklären. Zu diesem Schluss kam ein Gutachten der Universität Zürich im Auftrag von santésuisse. Ein Systemwechsel würde sich kaum auf die Versicherten auswirken, denn drei Viertel aller Prämienzahlerinnen und Prämienzahler haben sich bereits heute in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für ein Modell mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer entschieden. Stärker betroffen wäre hingegen die Ärzteschaft. Die Krankenversicherer wären nicht verpflichtet, alle in der Grundversorgung tätigen Ärztinnen und Ärzte als Gatekeeper anzuerkennen. Damit liessen sich Doppelspurigkeiten vermeiden, die Steuerung verbessern – und mehr marktwirtschaftliche Elemente integrieren.  Ärztinnen und Ärzte ohne Leistungsvereinbarung könnten in der Grundversorgung nur noch Behandlungen von Patientinnen und Patienten abrechnen, die im Modell mit freier Wahl des Leistungserbringers versichert wären.

Grosses Kostensparpotenzial realisierbar ohne Qualitätseinbussen
Im Interesse der Prämienzahlerinnen und Prämienzahler kämpft santésuisse seit Jahren intensiv gegen die stark steigenden Kosten. Um den damit verbundenen Prämienanstieg. Um diese Entwicklung zu bremsen, präsentierte santésuisse Kostensenkungsmassnahme mit einem Einsparpotenzial von 1,5 Milliarden Franken. Neben kurzfristigen Massnahmen wie Preissenkungen bei den Medikamenten- und Laboranalysenpreisen sollen sich die Vergütungen von Leistungen in der Grundversicherung stärker an den Indikations- und Qualitätsergebnissen ausrichten. Weiter forderte santésuisse, die Nutzenbewertung medizinischer Verfahren mittels Health Technology Assessment (HTA) müsse systematischer und rascher erfolgen und die Kosteneinsparungspotenziale müssten konsequent ausgeschöpft werden. Amtstarife wie die Medikamentenpreise sollen regelmässig im Sinne des Prinzips der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit überprüft werden.