Parlament stimmt Einführung von ambulanten Pauschalen zu
In der Sommersession stimmten National- und Ständerat der Einführung von landesweit einheitlichen Tarifstrukturen für ambulante Pauschalen zu. Damit wurde die gesetzliche Basis geschaffen für einen ambulanten Tarif, der auf pauschalen Abgeltungen basiert. In Zukunft werden alle Tarifpartner unter dem Dach einer nationalen Tariforganisation alle Tarifsysteme gemeinsam pflegen und weiterentwickeln. Das neue Tarifsystem auf der Basis von Pauschalen ist für das schweizerische Gesundheitswesen von hoher Bedeutung. Die medizinischen Leistungen können damit fair, transparent und weiterhin auf hohem Niveau erbracht werden. Zudem helfen Pauschalen, das Kostenwachstum zu stabilisieren, was für Prämienzahlerinnen und Prämienzahler entscheidend ist.

Erzwungener Reservenabbau birgt grosse Risiken
Nach Schätzungen von santésuisse beliefen sich die Kosten für die Corona-Pandemie zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) auf rund 1 Milliarde Franken. Diesen unvorhergesehenen Betrag konnten die Krankenversicherer mit den vorhandenen Reservepolstern auffangen, so dass es per 2022 sogar zu einer leichten Prämiensenkung gekommen ist. Gemäss den geltenden gesetzlichen Bestimmungen kann ein Krankenversicherer unter gewissen Voraussetzungen übermässig hohe Reserven abbauen. Einige santésuisse-Versicherer haben diese Möglichkeit genutzt und zahlen ihren Versicherten Prämiengelder im Umfang von rund 300 Millionen Franken zurück. Die Reserven bilden aber ein Sicherheitspolster, dessen Höhe sich nicht auf eine für alle Versicherer einheitliche Obergrenze reduzieren lässt. Trotzdem verlangen mehrere politische Vorstösse, dass die Reserven obligatorisch abgebaut werden müssen, wenn sie über der vom Bundesamt für Gesundheit festgelegten Mindesthöhe liegen. santésuisse lehnt einen erzwungenen und überstürzten Reservenabbau ab. Nicht nur kann er zu unerwünschten Prämiensprüngen führen, auch Insolvenzen von Krankenversicherern wären nicht völlig auszuschliessen. Deren Folgen hätten letztlich die Prämienzahlerinnen und -zahler zu tragen.

Kostenanstieg bremsen!
Im Verlauf des Jahres zeichnete sich ab, dass die Gesundheitskosten in der OKP pro versicherte Person um mehr als 5 Prozent steigen werden.  Diese Entwicklung ist besorgniserregend, weil die Prämien längerfristig der Kostenentwicklung folgen – und somit alle Prämienzahlerinnen und Prämienzahler mit einer steigenden finanziellen Belastung rechnen müssen, wenn Gegenmassnahmen ausbleiben. santésuisse forderte deshalb die Akteure des Gesundheitswesens auf, rasch und entschieden zu handeln. Anhand von Auslandpreisvergleichen hat santésuisse nachgewiesen, dass Medikamente und Laboranalysen in der Schweiz zu erheblich höheren Preisen als in den Nachbarländern abgerechnet werden. Das ungenutzte Einsparpotenzial liegt im Milliardenbereich.

Erlahmter Sparwille des Bundesparlaments
santésuisse und seine Mitglieder setzen sich dafür ein, dass die Bevölkerung nicht zusätzlich durch höhere Kosten – und damit Prämienerhöhungen – belastet wird. Deshalb kommt der raschen Umsetzung von Kostendämpfungsmassnahmen eine grosse Bedeutung zu. In diesem Sinne stimmte der Ständerat in der Wintersession einem Beschwerderecht für Krankenversicherer bei Spitallisten zu. Allerdings blieb der Rat auf halbem Weg stehen: Mit der Ablehnung des Referenzpreissystems für Generika verpasste es der Ständerat, eine einfache und sinnvolle Massnahme zur Kostendämpfung zu unterstützen. Jetzt ist der Bund gefordert, mit anderen Massnahmen die Generikaquote zu erhöhen und die Preise endlich auf europäisches Niveau zu senken. Auch die Aufnahme von verbindlichen Kostensteuerungsmassnahmen in die Tarifverträge lehnte der Ständerat ab.

Keine Integration der Pflegekosten in EFAS
Die einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS) sorgt auf politischer Ebene seit Jahren für Diskussionen. santésuisse unterstützt eine Umsetzung von EFAS, wenn sie den Prämienzahlerinnen und Prämienzahlern nützt. EFAS muss eine echte Vereinfachung bringen und die bestehenden Fehlanreize auch tat-sächlich beseitigen. Die von den Kantonen verlangte Integration der Langzeitpflege in das neue Finanzierungsmodell lehnt santésuisse entschieden ab. Vielmehr gilt es, die Errungenschaften der aktuellen Pflegefinanzierung zu bewahren. Um die wachsende finanzielle Belastung aus den Pflegekosten für die OKP begrenzen zu können, führte der Gesetzgeber 2011 die neue Pflegefinanzierung ein. Die Langzeit-pflege ist von Kanton zu Kanton unterschiedlich geregelt, finanziert und beaufsichtigt. Eine Harmonisierung durch den Bund dürfte viele Jahre in Anspruch nehmen.

Krankenversicherer übernehmen neu die Kosten für Pflegematerialien
Am 1. Oktober 2021 traten die Änderungen des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) betreffend der Vergütung von Pflegematerial in Kraft. santésuisse wehrte sich im Parlament bis zuletzt gegen die Kostenverschiebung von den Kantonen hin zu den Prämienzahlern im Umfang von rund 100 Millionen Franken. Künftig müssen die Krankenversicherer die in der ambulanten und stationären Pflege eingesetzten Pflegematerialien gemäss der Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL) übernehmen – obwohl die Hilfsmittel in den allermeisten Fällen nicht durch die Patienten selbst angewendet werden, was bislang eine Bedingung für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) war.

Die Krankenversicherer einigten sich rasch mit den Kantonen auf eine Vergütungspauschale für Corona-Reihenimpfungen.

Pauschale Vergütung von Coronavirus-Impfungen
Angesichts der in mehreren Wellen registrierten hohen Infektionszahlen hatten die Krankenversicherer ein zentrales Interesse, die Pandemie rasch und mit allen verfügbaren Mitteln unter Kontrolle zu bringen. Im Kampf gegen das Coronavirus waren die Reihenimpfungen für die Bevölkerung und das Gesundheitswesen der Schweiz von hoher Bedeutung.  Die Krankenversicherer erkannten rasch, dass es viel zu aufwändig wäre, jede Impfung einzeln über die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) abzurechnen. Entsprechend einigten sie sich mit den Kantonen auf eine Vergütungspauschale pro geimpfte Person für die Verabreichung der Impfung.  Zudem beteiligen sich die Kassen mit fünf Franken an den Kosten jeder verabreichten Impfdosis.
Stark gefordert waren die Krankenversicherer auch mit der Umsetzung der Teststrategie des Bundes. Mit Unterstützung von santésuisse stellten sie sicher, dass ab Anfang April 2021 die vom Bund bezahlten und von den Apotheken abgegebenen Gratistests korrekt abgerechnet werden konnten.

Änderungen in der Zulassung von Leistungserbringern in Kraft getreten
Im Sommer 2020 beschloss das Parlament diverse Änderungen bei der Zulassung von Leistungserbringern. Damit sind die Kantone seit dem 1. Juli 2021 verpflichtet, Höchstzahlen für Ärztinnen und Ärzte festzulegen. Allerdings wurde den Kantonen eine Übergangsfrist zur Erhebung und Festlegung der Höchstzahlen bis spätestens am 30. Juni 2025 eingeräumt. Laut einer Datenanalyse von santésuisse ist eine hohe Ärztedichte, sowohl bei den Grundversorgern als auch bei den Spezialärzten, ein wesentlicher Faktor für die hohen Leistungskosten. So ist zum Beispiel Genf mit 5’161 Franken der zweitteuerste Kanton, obwohl er von einer vergleichsweise jungen Bevölkerung profitiert. Grund: Schweizweit hat der Kanton Genf die höchste Ärztedichte.

Tariforganisation «solutions tarifaires suisses sa» gegründet
Im Mai 2021 gründeten der Verband H+ die Spitäler der Schweiz, die Vereinigung der chirurgisch und invasiv tätigen Ärztinnen und Ärzte FMCH und santésuisse die Tarifgesellschaft für den ambulanten Bereich. Mit der gemeinsamen Organisation «solutions tarifaires suisses sa» schaffen die drei Verbände den Rahmen, um ambulante Pauschalen rasch weiterzuentwickeln. Für die Ärztinnen und Ärzte sowie die Spitäler ist mit ambulanten Pauschalen eine faire Vergütung garantiert, gleichzeitig werden die bekannten Fehlanreize des heutigen Einzelleistungstarifs minimiert. Im Gegensatz zum Einzelleistungstarif, der sämtliche Eingriffe und Behandlungen umfasst, decken ambulante Pauschalen die häufigsten Eingriffe auf einfache und klar verständliche Weise ab.

Zu hohe Preise für Laboranalysen
Erhebungen von santésuisse im Jahr 2020 wiesen nach, dass die Preise für Laboranalysen in der Schweiz viel höher liegen als im benachbarten Ausland.  santésuisse wehrt sich gegen die überhöhten Kosten mit einer Umstrittenheitsabklärung, welche beim Bund eingereicht wurde und eine Preisreduktion bei den umsatzstärksten Labortarifen im Umfang von rund 300 Millionen Franken verlangt. Die Basis für diesen Schritt bildete ein Preisvergleich mit den Ländern Österreich, Deutschland, Niederlande und Frankreich. Er zeigt, dass die Preise in der Schweiz im Schnitt dreimal so hoch sind wie jene im vergleichbaren Ausland. Würden sie auf das durchschnittliche Niveau gesenkt, könnten die Prämienzahler pro Jahr gegen eine Milliarde Franken sparen.

Wirksame Branchenvereinbarung Vermittler
Seit Jahren setzt sich santésuisse für griffige Massnahmen gegen unseriöse Vermittler und unerwünschte Telefonanrufe ein. Die gemeinsam mit Mitgliedern von Curafutura erarbeitete Branchenvereinbarung Vermittler wurde am 1. Januar 2021 in Kraft gesetzt.  Die freiwillige Selbstregulierung der Branche zeigt bereits Wirkung: 2021 gingen fast dreimal weniger Verstossmeldungen ein als noch 2020. Eine deutliche Mehrheit der Krankenversicherer begrüsst daher, dass diverse Punkte der Branchenvereinbarung im neuen Bundesgesetz über die Regulierung der Versicherungsvermittlertätigkeit für allgemeinverbindlich erklärt werden sollen. Allerdings geht die Vorlage in zwei Punkten zu weit. So soll der Vermittlerbegriff auch auf die internen Mitarbeitenden der Versicherer angewendet werden. Ausserdem berücksichtigen die aufsichtsrechtlichen Strafmöglichkeiten der Gesetzesvorlage den Sanktionierungsmechanismus gemäss der Branchenvereinbarung nicht. Somit besteht die Gefahr einer doppelten Bestrafung.

Vereinfachte Einzelfallvergütung bei Medikamenten
Im Einzelfall können die Krankenversicherer Medikamente vergüten, die nicht auf der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt sind oder ausserhalb der geltenden Fachinformationen angewendet werden. Dabei werden nicht nur neue und innovative Arzneimittel zur Vergütung beantragt, sondern auch Produkte, deren Patent bereits abgelaufen ist und die aufgrund von Leitlinien in bestimmten, nicht gelisteten Indikationen regelmässig zum Einsatz kommen. Diese Arzneimittel werden in aller Regel durch die Krankenversicherer vergütet. Um den grossen Aufwand für die Beurteilung dieser Gesuche zu reduzieren, strebt santésuisse eine Lösung an, mit der nach einer gewissen Zeit die betreffenden Medikamente automatisch auf die Spezialitätenliste überführt werden. Dafür hat santésuisse im Sommer 2021 eine Arbeitsgruppe mit Vertretern der Versicherer gebildet. Ihre Aufgabe ist es, Grundlagen zu erarbeiten, damit solche Einzelfallbeurteilungen in Zukunft effizienter und einfacher abgewickelt werden können.