Le Parlement approuve l'introduction de forfaits ambulatoires
Lors de la session d’été, le Conseil national et le Conseil des Etats ont approuvé l’introduction de structures tarifaires uniformes, dans toute la Suisse, pour les prestations ambulatoires. Ils ont ainsi créé la base légale pour un tarif ambulatoire reposant sur des rémunérations forfaitaires. A l'avenir, tous les partenaires tarifaires gèreront et développeront ensemble tous les systèmes tarifaires sous l'égide d'une organisation tarifaire nationale. Le nouveau système tarifaire basé sur des forfaits est d'une importance capitale pour le système de santé suisse. Les prestations médicales peuvent ainsi être fournies de manière équitable, transparente et à un niveau de qualité élevé. De plus, les forfaits contribuent à stabiliser la croissance des coûts, ce qui est décisif pour les payeurs de primes.

Imposer une réduction des réserves est très risqué
Dans l’ensemble, santésuisse estime à près d’un milliard de francs les coûts de la pandémie à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Les assureurs-maladie ont pu couvrir cette somme imprévue à l’aide de leurs réserves, de sorte que les primes ont même légèrement baissé en 2022. Lorsque les réserves sont trop élevées, les dispositions légales actuelles autorisent un assureur-maladie à les réduire à certaines conditions. Certains assureurs affiliés à santésuisse ont saisi cette possibilité et se sont engagés à rembourser quelque 300 millions de francs à leurs assurés. Ces réserves constituent toutefois un matelas de sécurité dont le montant ne saurait être réduit à un plafond uniforme valable pour tous les assureurs.  Or plusieurs initiatives politiques demandent que les réserves soient obligatoirement diminuées lorsqu’elles dépassent le montant minimal défini par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP).
santésuisse rejette une diminution imposée et précipitée des réserves qui peut non seulement conduire à des hausses de primes non souhaitées, mais aussi mettre en péril la survie de certaines caisses-maladie, un risque qu’on ne peut totalement exclure. Or les conséquences de telles faillites devraient être supportées par les payeurs de primes.

Freiner la hausse des coûts!
Durant l’année 2021, les coûts de la santé dans l’assurance obligatoire des soins (AOS) ont augmenté de plus de 5 pour cent par personne assurée. Cette évolution est préoccupante, car les primes suivent à long terme l’évolution des coûts – et tous les payeurs de primes doivent donc s’attendre à une charge financière croissante en l’absence de mesures correctives. santésuisse a donc exhorté les acteurs du système de santé à agir rapidement et fermement.
santésuisse a démontré sur la base de comparaisons de prix avec l’étranger que les médicaments et les analyses de laboratoire en Suisse sont facturés à des prix sensiblement plus élevés que dans les pays voisins. Le potentiel d’économies inexploité se chiffre en milliards.

La volonté d'économiser du Parlement fédéral s'essouffle
santésuisse et ses membres s’engagent résolument afin d’éviter que la population ne subisse de nouvelles hausses de coûts et, partant, de primes. Une mise en œuvre rapide des mesures visant à maîtriser les coûts est donc primordiale. C'est dans cet esprit que le Conseil des États a approuvé, lors de la session d'hiver, un droit de recours pour les assureurs-maladie en ce qui concerne les listes d'hôpitaux. Mais il n'est pas allé jusqu’au bout puisqu’il a rejeté le système de prix de référence pour les génériques qui aurait été une mesure simple et judicieuse pour réduire les coûts. La Confédération doit maintenant s’atteler à trouver d'autres mesures pour augmenter le taux des génériques et permettre enfin un alignement des prix sur le niveau européen.  Le Conseil des Etats a également refusé d'inclure des mesures contraignantes de pilotage des coûts dans les conventions tarifaires.

Non à l’intégration des soins de longue durée dans l’EFAS
Le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS) fait l'objet de discussions politiques depuis des années. santésuisse soutient la mise en œuvre d'EFAS si elle profite aux payeurs de primes. EFAS doit apporter une véritable simplification et éliminer effectivement les incitations négatives existantes.
santésuisse rejette l'intégration, voulue par les cantons, des soins de longue durée dans le nouveau modèle de financement. Il s’agit au contraire de préserver les acquis du système actuel de financement. Afin de limiter la charge financière croissante des coûts des soins pour l'AOS, le législateur a introduit en 2011 le nouveau financement des soins. Les soins de longue durée sont réglementés, financés et surveillés différemment d'un canton à l'autre.  Une harmonisation devrait prendre des années à la Confédération.

Le matériel de soins est désormais à la charge des assureurs-maladie
Les modifications de la Loi sur l’assurance-maladie (LAMal) relatives à la rémunération du matériel de soins sont entrées en vigueur le 1^er octobre 2021. santésuisse s’est battue jusqu’au dernier moment au Parlement contre le transfert d’environ 100 millions de francs de coûts des cantons aux payeurs de primes – sans succès. À l’avenir, les assureurs-maladie devront prendre en charge le matériel utilisé pour les soins ambulatoires et stationnaires selon la Liste des moyens et appareils (LiMA) et ce, bien que, dans la grande majorité des cas, ce matériel ne soit pas utilisé par les patients eux-mêmes, ce qui constituait jusqu’à présent une condition préalable à la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS).

Les assureurs-maladie se sont rapidement mis d’accord avec les cantons sur un forfait de rémunération pour les vaccinations de masse contre le coronavirus.

Rémunération forfaitaire des vaccinations contre le coronavirus
Au vu du nombre élevé d'infections enregistrées en plusieurs vagues, les assureurs-maladie avaient tout intérêt à maîtriser la pandémie rapidement et avec tous les moyens disponibles. Dans la lutte contre le coronavirus, les vaccinations de masse étaient d'une grande importance pour la population et le système de santé suisse.  Les assureurs-maladie ont réalisé rapidement qu’il était beaucoup trop dispendieux de rembourser chaque vaccination individuellement par le biais de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Ils se sont donc mis d’accord avec les cantons sur un montant forfaitaire à rembourser par personne vaccinée pour la vaccination dans les centres de vaccination, les unités mobiles et les cabinets médicaux. De plus, les caisses participent à hauteur de cinq francs au coût de chaque dose administrée.
Les assureurs-maladie ont également été fortement sollicités par la mise en œuvre de la stratégie de test de la Confédération. Avec le soutien de santésuisse, ils ont fait en sorte que les tests gratuits payés par la Confédération et délivrés par les pharmacies puissent être décomptés correctement dès le début du mois d’avril 2021.

Entrée en vigueur des modifications dans l’admission des fournisseurs de prestations
Durant l’été 2020, le Parlement a adopté diverses modifications concernant l’admission des fournisseurs de prestations. Depuis le  1^er juillet 2021, les cantons sont ainsi tenus de fixer des nombres maximaux de médecins autorisés à exercer. Toutefois, les cantons bénéficient d’un délai transitoire, jusqu’au 30 juin 2025 au plus tard, pour la détermination et la fixation de ces nombres maximaux. Selon une analyse de données de santésuisse, une forte densité de médecins, tant de premier recours que spécialisés, est un facteur important pour expliquer les dépenses de santé élevées. Genève, par exemple, est le deuxième canton le plus cher, avec 5161 francs, bien qu'il bénéficie d'une population relativement jeune. Or le canton de Genève affiche la plus forte densité de médecins de Suisse.

Création de la nouvelle organisation «solutions tarifaires suisses»
En mai 2021, l'association H+ Les Hôpitaux de Suisse, la Fédération des médecins avec activité chirurgicale et invasive (FMCH) et santésuisse ont fondé l'organisation tarifaire pour le domaine ambulatoire «solutions tarifaires suisses sa». Les trois associations ont ainsi créé un cadre commun pour élaborer et développer rapidement des forfaits ambulatoires. Les forfaits garantissent une rémunération transparente et équitable aux médecins et aux hôpitaux, tout en minimisant les incitations néfastes connues du tarif à l’acte actuel. Contrairement à ce dernier, qui englobe l'ensemble des interventions et des traitements, les forfaits ambulatoires rémunèrent les interventions les plus courantes ainsi que les examens et traitements complexes de manière simple et compréhensible. 

Des prix excessifs pour les analyses de laboratoire
Des enquêtes menées par santésuisse en 2020 ont démontré que les prix des analyses de laboratoire sont beaucoup plus élevés en Suisse que dans les pays voisins. santésuisse a réagi contre les coûts excessifs en déposant une demande de clarification du caractère controversé des prestations auprès de la Confédération et en demandant une réduction des prix, d'un montant d'environ 300 millions de francs, des analyses de laboratoire les plus importantes en termes de chiffre d'affaires. Cette démarche s'est appuyée sur une comparaison des prix avec l'Autriche, l'Allemagne, les Pays-Bas et la France. Elle montre que les prix en Suisse sont en moyenne trois fois plus élevés que ceux pratiqués dans des pays comparables. S'ils étaient ramenés au niveau moyen, les payeurs de primes pourraient économiser près d'un milliard de francs par an.

Accord de branche efficace concernant les intermédiaires
Depuis des années, santésuisse s’engage en faveur de mesures efficaces pour mettre un terme aux appels téléphoniques non sollicités. L’accord de branche concernant les intermédiaires élaboré avec des membres de curafutura est entré en vigueur le 1^er janvier 2021.  Cette autorégulation volontaire semble déjà porter ses fruits: l’année dernière, le nombre de signalements d’infractions a été presque trois fois moins élevé qu’en 2020. Une nette majorité des assureurs-maladie salue donc le fait que divers points de l’accord soient déclarés de force obligatoire générale dans la nouvelle loi fédérale sur la réglementation de l’activité d’intermédiaire d’assurance. Deux points du projet de loi doivent toutefois être modifiés: le texte actuel prévoit inutilement d’étendre le concept d’intermédiaire aux collaborateurs internes des caisses-maladie. De plus, les sanctions relevant du droit de surveillance ne tiennent pas compte du dispositif de sanctions prévu par l’accord de branche. Il existe donc un risque de double sanction.

Simplification du remboursement de médicaments dans des cas particuliers
Dans certains cas, les assureurs-maladie peuvent rembourser des médicaments qui ne figurent pas sur la liste des spécialités (LS) ou qui sont utilisés en dehors du cadre des informations professionnelles en vigueur. L’art 71 a-d OAMal règle non seulement les demandes de remboursement de médicaments nouveaux et innovants, mais également la prise en charge de produits dont le brevet a expiré et qui sont régulièrement utilisés sur la base de lignes directrices pour certaines indications non répertoriées. Ces médicaments sont en règle générale remboursés par les assureurs-maladie. Afin de réduire la charge de travail importante liée à l'évaluation de ces demandes, santésuisse cherche une solution afin que les médicaments concernés soient automatiquement admis sur la liste des spécialités après un certain laps de temps. C’est pourquoi, au cours de l’été 2021, un groupe de travail incluant des représentants des assureurs a été constitué par santésuisse dans le but d’élaborer des règles de base qui permettront à l’avenir de traiter plus efficacement et plus simplement ce genre d’évaluations de cas particuliers.